商业保险机构在 “新医改 ”中的角色和机会分析

2009年3月17日，国务院颁发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》），标志着我国医药卫生体制改革踏上了新的征程。

　　自1978年党的十一届三中全会以来，我国的医药卫生体制改革走过了30多年的历程，总体可以概括为这样三个阶段：

　　一、 1978-1992年。当时国家刚刚结束十年文革浩劫，医疗资源明显不足，因此医药卫生体制改革的主要目标是增加供给，缓解供需矛盾。

　　二、 1993-2002年。经过第一阶段的改革，医药卫生资源配置不合理的问题被暴露出来，医疗卫生机构趋利现象越来越严重。随之， 1997年国务院颁布了《关于卫生改革与发展的决定》，明确了我国卫生事业是实行一定福利政策的社会公益事业，重申政府对发展卫生事业负有重要责任，确定了“以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科学与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务 ”的新时期卫生工作方针，推动了形式多样、内容丰富的医疗卫生服务体系改革探索。

　　三、 2003年至今。 03年“非典”的爆发为中国的医药卫生体制改革再次敲响了警钟。此后，国家在公共卫生、重大疾病控制、农村卫生建设和建立新型农村合作医疗制度、大力推进城市社区卫生发展、完善社会医疗保险制度等方面采取了一系列重大措施，取得了显著进展。

　　国家从 2006年开始着手准备新的医改方案，直至 2009年出台，历尽艰辛，也着实体现了政府对于医药卫生体制改革的魄力和决心。

　　综合来看，几经权衡后出台的《意见》呈现出这样几个亮点：

　　1．着力保障人人享有基本医疗卫生服务，加快医疗保障体系建设；

　　2．扭转医药卫生体系在管理、价格方面的不良局面；

　　3．健全基层医疗卫生服务体系；

　　4．全面推进公立医院改革。

　　随《意见》配套出台的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（以下简称《方案》）则明确了 2009-2011年的五项重点改革任务：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。

　　《意见》和《方案》的相继出台，也为商业健康保险的发展带来新的机遇和挑战。透视文件细节，我们尝试从中探寻出商业保险机构扮演的新角色和面临的新机会，下面来加以具体分析和展望。

　　一、“新医改”明确了商业健康保险在医疗保障体系中的角色和作用

　　《意见》提出：要加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。

　　《意见》提出：鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。

　　这折射出三方面的含义： 1.国家承认商业健康保险是医疗保障体系的重要组成部分； 2.鼓励商业保险机构以丰富的产品和便捷的理赔服务吸引企业和个人客户； 3.提倡商业保险机构以服务外包的方式介入政府的医疗保障服务。

　　仅从这三方面来看，“新医改”确实并未予以商业保险机构新的角色定位，只是重申了商业健康保险的地位和作用。不过结合实际情况，近两年的商业健康保险保费收入都接近 600亿元，商业健康保险显然已成为企业职工基本医疗保险的重要补充。而几家大的商业保险机构也以委托管理和保险合同等形式积极参与基本医疗保障经办管理，并涌现出诸如“新乡模式”、“江阴模式”、“湛江模式”等典型，受到社会各界的广泛肯定。

　　其实早在 2003年，保监会就颁布了《关于加快健康保险发展的指导意见》，鼓励保险公司推进健康险业经营。 2006年，保监会又出台了《健康保险管理办法》，进一步规范了健康险的经营管理。这样看来，商业健康保险的发展一直没有离开良好的政策环境支持，政策环境并不是商业健康保险发展缓慢的决定因素。

　二、抓住政策机会，为健康保险的长远发展扫平道路

　　《意见》虽然肯定了商业健康保险的角色和作用，并鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，但同时也为商业健康保险的发展设置了障碍。《方案》提出：三年内，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖城乡全体居民，参保率均提高到 90%以上。在此规定之下，商业健康保险的需求将随着医改的深入而缩小，特别是面向个人的商业健康保险的空间将被进一步挤压。《方案》同时提到：城镇职工医保、城镇居民医保和新农合对政策范围内的住院费用报销比例逐步提高。逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例。将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的 6倍以上。这意味着与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险的经营空间也会受到挤压。如果保险机构仍旧沿用之前的经营思路，单纯追求保费规模，很有可能会被“新医改”逼入绝路。

　　所以说，“新医改”虽然给商业保险机构抛出一块大饼，但还需要商业保险机构自己抓住机会，才能走出一条康庄大道。为了增加商业健康保险的有效供给，商业保险机构的专业化经营虽然举步维艰，却是健康保险发展的必由之路。

　　1．认清商业健康保险的市场定位。目前的事实是商业健康保险与基本医疗保险在同一个层面上运作，没有体现出商业保险与社会保险在满足社会不同需求方面的差异性，随着医改的深入，难免“国进商退”。商业保险机构应该进一步认清：基本医疗保险提供的是基本医疗保障与社会公平，而商业健康保险是满足差异性的健康保险需求和客户服务。只有在专业化上精耕细作，针对专有人群开发出特色产品，提供深层次的服务，才是商业健康保险的机会所在。

　　2．寻求必要的政策支持。在专业化经营中，保险公司不敢也没有能力推出特色产品的一个重要原因是精算定价困难。保险公司除了自己的经验数据，无法共享各级基本医疗保险和医疗机构的数据，因此在产品定价上也就无法体现出地区和疾病差异。如果开放信息共享，不但保险机构可以获得有意义的数据，开发出适时对路的产品，保险机构专业化的风险管理能力也会为国家在健康管理、卫生政策上提供支持。

　　《意见》指出：“要建立实用共享的医药卫生信息系统。”“加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。”“加强城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗救助信息系统建设，实现与医疗机构信息系统的对接，积极推广‘一卡通’等办法，方便参保（合）人员就医，增加医疗服务的透明度。”国家在推进医药卫生信息化建设上的决心从《意见》下发后的数则通知可见一斑，如《健康档案基本架构与数据标准》、《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南》、《电子病历基本架构与数据标准》等等。建立实用共享的卫生信息系统意义在于：医疗服务人员在任何时间、任何地点都能及时获取必要的信息，以支持高质量的医疗服务；公共卫生工作者能全面掌控人群健康信息，做好疾病预防、控制和健康促进工作；居民能掌握和获取自己完整的健康资料，参与健康管理，享受持续、跨地区、跨机构的医疗卫生服务；卫生管理者能动态掌握卫生服务资源和利用信息，实现科学管理和决策，从而达到有效地控制医疗费用的不合理增长、减少医疗差错、提高医疗与服务质量的目的。而这些数据对于健康保险公司的产品开发、医疗费用控制和健康管理都具有无比寻常的意义。因此，商业保险机构应该籍此积极向国家谏言，获得信息共享的政策支持。

　　“新医改”国家医药卫生信息化平台示意图：

　　3．善用政策，为健康保险的发展铺路。发达国家的经验证明，专业化经营和健康管理是健康保险发展的成功路径。

　　在专业化经营上，虽然保监会前期批复的几家健康险公司的发展良莠不齐，甚至有的转型为寿险，但为了长久发展，依然要在专业化的道路上坚实地走下去。健康保险在产品开发、精算、信息系统、风险管控、专业人才、销售模式、健康管理等诸多方面都不同于普通寿险和财产险，健康保险寄生于寿险和财产险公司的发展模式最终会宣告终结。

　　“新医改”不论针对专业化经营还是健康管理，都给商业保险机构提供了政策支持。商业保险机构在医疗保险理赔的专业性、管理效率、风险识别及防范、集中运营平台等方面拥有医保经办机构无可比拟的优势，通过外包基本医疗保险保障服务，不仅可以树立商业医疗保险品牌，也为其专业化经营积累了数据和经验。 2009年，广东省湛江市引入人保健康参与医保管理，探索“管理＋经营”模式。当年，全市参保群众人均住院费用比上年减少 1522元，降幅达 34%。《人民日报》在 2010年6月24日对湛江模式的专题报道中称：“商业保险参与社会保障体系建设，从未来看是个趋势。可在医保基金有结余的情况下，对商业保险追加保费，使其能保本微利、长期坚持。”这给很多商业保险机构不敢进入委托管理扫清了障碍。

国家把推进公立医院改革试点作为 2009-2011年的一项重点工作。在《意见》和《方案》的基础上，为进一步推进公立医院改革， 2010年2月，卫生部联合中央编办、财政部、国家发改委、人力资源社会保障部下发了《关于公立医院改革试点的指导意见》。商业保险机构应该积极消化并运用政策机会，发挥并籍此夯实健康保险的专业化经营和健康管理优势。在《关于公立医院改革试点的指导意见》中，如下几点给了商业保险机构进一步发挥作用的空间：

　　1）“建立公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制，实行分级医疗、双向转诊，在明确二级以上公立医院的功能定位、着力提高基层医疗卫生机构的服务能力和水平的同时，发挥价格、基本医疗保障支付政策等的引导和调控作用，引导一般诊疗下沉到基层。”该试点内容给了商业保险机构发挥类似美国 HMO（健康维护组织）作用的机会。保险公司在定点医院管理上，应该转变目前把医疗网络放在二级以上大医院的思路，把社区卫生服务中心纳入网络。“新医改”实施后，将一改过去大病小病都去大医院就诊的格局，而将病人纳入网络管理，通过信息共享达到分级医疗、双向转诊。社区卫生服务中心将是病人健康档案和治疗的始点和终点，这样就可以将参保人的健康管理与风险控制很好地结合在一起。

　　“新医改”健康管理网络示意图：

　　2）“完善基本医疗保障费用支付方式，积极探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付等方式，及时足额支付符合医疗保障政策和协议规定的费用；落实医疗救助、公益慈善事业的项目管理和支付制度；完善补充保险、商业健康保险和道路交通保险支付方式，有效减轻群众医药费用负担。在加强政府指导，合理确定医疗服务指导价格，合理控制医院医药总费用、次均费用的前提下，探索由医院（医院代表）和医疗保险经办机构谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。”这在医疗费用管理上给了商业保险机构一定的操作空间，在西方发达国家广泛采用的实时费用审核、预授权等模式将有可能变为现实。

　　3）“鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业，加快形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。……允许商业保险机构参与公立医院转制重组。”健康保险公司不能脱离医疗服务体系来推进健康管理，而需要建立或参与相应的医疗服务体系，这对商业保险机构布局资产、推进健康管理、甚至于议价能力来说都是个利好消息。

　　三、顺应医改大局，从自身变革做起

　　1．紧扣医改政策，开发出与政策精神配套，灵活对路的产品。比如，《关于公立医院改革试点的指导意见》提出：推进医药分开，逐步取消药品加成，不得接受药品折扣。医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。药事服务费纳入基本医疗保险报销范围。积极探索医药分开的多种有效途径。适当提高医疗技术服务价格，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格。商业保险机构在产品开发上，可以将药费、药事服务费和医疗服务费用分开，通过免赔额、保额等的差异鼓励患者选择更好的医疗服务，同时降低药费的增长。结合分级诊疗、双向转诊等机制，增加社区卫生服务中心的药品报销比例。开发长期护理保险、康复治疗保险、按病种付费的医疗保险。

　　2．调整运营机制，走专业化经营之路。《健康保险管理办法》已经出台四年时间，其对健康险的经营提出了一系列专业化要求，包括：建立健康保险单独核算制度；建立健康保险精算制度和风险管理制度；建立健康保险核保制度和理赔制度；建立健康保险数据管理制度；建立功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统；配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员。除了专业化的健康险公司，多数商业保险机构的健康险依托于寿险，很难达到《办法》的要求。除产品之外，健康险公司的核心能力还包括健康管理、医疗网络管理和理赔服务。借助“新医改”提出的分级诊治、双向转诊、引导一般诊疗下沉到基层以及信息化互联互通的政策，商业保险机构可以借助委托管理的机会，逐步完善自己的健康管理和医疗网络管理能力，进一步推出实时审核、实时风险识别、实时结算等理赔服务，最终走向专业化经营。

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